W przypadku gdy system eWUŚ przekazuje informację o braku uprawnień pacjenta istnieje możliwość przedstawienia stosownego dokumnetu ubezpieczenia lub złożenia oświadczenia!

Zasady ubezpieczenia zdrowotnego

Informacje dotyczące zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego

Od 1 stycznia 2013 roku podmioty wykonujące działalność leczniczą (zgodnie z zapisami ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2008, Nr 164, poz. 1027 j.t.) potwierdzają prawo do świadczeń opieki zdrowotnej za pomocą systemu Elektronicznej Weryfikacji Uprawnień Świadczeniobiorców (eWUŚ).

W przypadku niepotwierdzenia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w systemie eWUŚ, świadczeniobiorca po okazaniu dokumentu potwierdzającego tożsamość może przedstawić dokument potwierdzający prawo do świadczeń opieki zdrowotnej. W przypadku braku dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej świadczeniobiorca może złożyć pisemne oświadczenie o przysługującym mu prawie do świadczeń opieki zdrowotnej, które winno zawierać klauzulę następującej treści: “Posiadam prawo do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych” (druki oświadczeń powinny być w posiadaniu świadczeniodawcy).

W stanach nagłych lub w przypadku, gdy ze względu na stan zdrowia nie jest możliwe złożenie oświadczenia, świadczenie opieki zdrowotnej zostaje udzielone pomimo braku potwierdzenia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej. W takim przypadku osoba, której udzielono świadczenia, jest obowiązana do przedstawienia dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej albo złożenia oświadczenia (pod rygorem obciążenia tej osoby kosztami udzielonych jej świadczeń):

• w terminie 14 dni od dnia rozpoczęcia udzielania świadczenia opieki zdrowotnej;
• w terminie 7 dni od dnia zakończenia udzielania świadczenia opieki zdrowotnej – jeżeli świadczenie to jest udzielane w oddziale szpitalnym.

Dokumenty potwierdzające uprawnienia do świadczeń opieki zdrowotnej

Do czasu wydania ubezpieczonemu Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego dokumentem potwierdzającym ubezpieczenie zdrowotne jest:

• dla osoby posiadającej prawo do świadczeń opieki zdrowotnej na mocy art. 54 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych:
  – decyzja wójta (burmistrza, prezydenta) gminy wydana na określony okres;
• dla osoby zarejestrowanej jako bezrobotna:
  – aktualne zaświadczenie z Urzędu Pracy;
• dla osoby ubezpieczonej w KRUS:
  – zaświadczenie lub legitymacja wydana i aktualnie potwierdzona przez KRUS;
• dla osoby zatrudnionej na umowę o pracę:
  – raport miesięczny ZUS RMUA wydany przez pracodawcę + ZUS ZUA lub ZUS ZZA, – aktualne zaświadczenie z zakładu pracy, – legitymacja ubezpieczeniowa z aktualną datą i pieczątką pracodawcy;
• dla osoby prowadzącej działalność gospodarczą:
  – aktualny dowód wpłaty składki na ubezpieczenie zdrowotne + ZUS ZUA (ZUS ZZA);
• dla emerytów i rencistów:
  – legitymacja emeryta-rencisty, – aktualne zaświadczenie z ZUS/ KRUS/WBE/ZER;
• dla osoby dobrowolnie ubezpieczonej:
  – umowa zawarta z NFZ wraz z aktualnym dowodem opłacenia składki zdrowotnej + potwierdzenie zgłoszenia w ZUS (ZUS ZZA);
• dla osób pobierających zasiłek chorobowy, wypadkowy, rehabilitacyjny, macierzyński:
  – jest zaświadczenie o wypłacaniu zasiłku lub dokument potwierdzający wypłatę świadczenia pieniężnego. Uwaga! Prawo do świadczeń zdrowotnych przysługuje w okresie pobierania zasiłku

• dla osób ubiegających się o przyznanie emerytury lub renty:
  – jest zaświadczenie z ZUS/KRUS potwierdzające ubieganie się o przyznanie emerytury lub renty.
• dla osób przebywających na ciągłym zwolnieniu lekarskim:
  – jest zaświadczenie z ZUS/KRUS informujące o ciągłości zwolnienia.
• dla członka rodziny ubezpieczonego:
  – dowód opłacenia składki przez głównego płatnika oraz zgłoszenie do ubezpieczenia członka rodziny, np. druki: ZUS RMUA + ZUS ZCNA (ZCZA); – aktualne zaświadczenie wydane przez pracodawcę; – zaświadczenie wydane przez ZUS o zgłoszeniu członków rodziny

Dodatkowo dla uczniów i studentów (pomiędzy 18 a 26 r. ż.) niezbędna jest legitymacja szkolna lub studencka.

• dla osoby uprawnionej do świadczeń na podstawie przepisów o koordynacji:
  – poświadczenie wydane przez NFZ (w przypadku zamieszkiwania na terenie RP), – certyfikat, – karta EKUZ.

Prawo do świadczeń opieki zdrowotnej po wygaśnięciu obowiązku ubezpieczenia

Prawo do świadczeń opieki zdrowotnej ustaje po:

• w przypadku osoby, która ukończyła szkołę wyższą: prawo do świadczeń opieki zdrowotnej przysługuje przez 4 miesięcy od dnia zakończenia nauki lub skreślenia z listy studentów;
• w przypadku osoby pobierającej zasiłek przyznany na podstawie przepisów o ubezpieczeniu chorobowym lub wypadkowym: prawo do świadczeń opieki zdrowotnej przysługuje w okresie pobierania przez tę osobę zasiłku;
• w przypadku osób bezrobotnych: 30 dni od dnia wyrejestrowania z urzędu pracy.
• w przypadku zatrudnionych: 30 dni od dnia wygaśnięcia obowiązku ubezpieczenia zdrowotnego;
• w przypadku osób zatrudnionych, korzystających z urlopu bezpłatnego: po upływie30 dni od dnia rozpoczęcia urlopu;
• w przypadku osoby ubiegającej się o przyznanie emerytury lub renty: prawo do świadczeń opieki zdrowotnej przysługuje w okresie trwania postępowania o przyznanie tych świadczeń;
• w przypadku osoby, która ukończyła szkołę ponadgimnazjalną: prawo do świadczeń opieki zdrowotnej przysługuje przez 6 miesięcy od dnia zakończenia nauki lub skreślenia z listy uczniów;
• w przypadku osoby, której zawieszono prawa do renty socjalnej: 90 dni od ustania ubezpieczenia zdrowotnego w Funduszu.

Istotne informacje

• zatrudnieni małżonkowie nie mogą zgłaszać się wzajemnie do ubezpieczenia zdrowotnego;
• małżonek zarejestrowany w Urzędzie Pracy nie może być zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego jako członek rodziny;
• student, po ukończeniu 26 lat nie może być zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego przez rodzica a jedynie przez uczelnię;
• student lub uczeń zatrudniony na umowę o pracę, np. w okresie wakacji, powinien być wyrejestrowany na okres zatrudnienia z tytułu członka rodziny, następnie ponownie zgłoszony.

Płatnik składek, na wniosek ubezpieczonego dokonuje zgłoszenia członków rodziny do ubezpieczenia zdrowotnego. Termin zgłoszenia oraz wyrejestrowania określa art. 67 ust 3 oraz art. 76a ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2008, Nr 164, poz. 1027 j.t.), które wskazują na okres 7 dni od daty powstania oraz wygaśnięcia obowiązku ubezpieczenia.

Na każdej osobie ubezpieczonej ciąży obowiązek powiadomienia płatnika składek o utracie uprawnień do ubezpieczenia zdrowotnego przez członków rodziny. Dotyczy to sytuacji, gdy członek rodziny:

• nabędzie własny tytuł do ubezpieczenia zdrowotnego, np. podejmie pracę w Polsce lub w krajach UE/EFTA, rozpocznie własną pozarolniczą działalność gospodarczą;
• zarejestruje się jako osoba bezrobotna w Urzędzie Pracy;
• ukończy szkołę średnią lub wyższą lub zostanie skreślona z listy uczniów lub studentów.

eWUŚ nie potwierdza prawa do świadczeń – gdzie to wyjaśnić?

eWUŚ nie potwierdza prawa do świadczeń – dlaczego? Informacje o osobie ubezpieczonej mogły nie zostać przekazane przez inne instytucje do bazy NFZ albo osoba ubezpieczona nie zgłosiła członków swojej rodziny do ubezpieczenia. W takiej sytuacji należy sprawdzić nasze i zgłoszonych przez nas osób, (np. dziecka, małżonka, wnuka) prawo do bezpłatnego leczenia u płatnika składek:

• pracownik – u pracodawcy
• zleceniobiorca (osoba zatrudniona na umowę-zlecenie) – u zleceniodawcy
• emeryt i rencista – w ZUS, KRUS, WBE/ZER
• osoba, która pobiera zasiłek przedemerytalny lub świadczenie przedemerytalne – w ZUS
• osoba pobierająca zasiłek stały z pomocy społecznej – w ośrodku pomocy społecznej
• osoby z wydaną decyzją na mocy art. 54 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych – u wójta, burmistrza lub prezydenta miasta
• przedsiębiorca – w ZUS
• rolnik wraz z domownikami – w KRUS
• osoby bezrobotne – w Urzędzie Pracy
• osoby ubezpieczające się dobrowolnie – w NFZ