W przypadku gdy system eWUŚ przekazuje informację o braku uprawnień  pacjenta istnieje możliwość przedstawienia stosownego dokumnetu ubezpieczenia lub złożenia oświadczenia!

Zasady ubezpieczenia zdrowotnego

Informacje dotyczące zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego

Od 1 stycznia 2013 roku podmioty wykonujące działalność leczniczą (zgodnie z zapisami ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2008, Nr 164, poz. 1027 j.t.) potwierdzają prawo do świadczeń opieki zdrowotnej za pomocą systemu Elektronicznej Weryfikacji Uprawnień Świadczeniobiorców (eWUŚ).
W przypadku niepotwierdzenia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w systemie eWUŚ, świadczeniobiorca po okazaniu dokumentu potwierdzającego tożsamość może przedstawić dokument potwierdzający prawo do świadczeń opieki zdrowotnej. W przypadku braku dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej świadczeniobiorca może złożyć pisemne oświadczenie o przysługującym mu prawie do świadczeń opieki zdrowotnej, które winno zawierać klauzulę następującej treści: “Posiadam prawo do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych” (druki oświadczeń powinny być w posiadaniu świadczeniodawcy).
W stanach nagłych lub w przypadku, gdy ze względu na stan zdrowia nie jest możliwe złożenie oświadczenia, świadczenie opieki zdrowotnej zostaje udzielone pomimo braku potwierdzenia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej. W takim przypadku osoba, której udzielono świadczenia, jest obowiązana do przedstawienia dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej albo złożenia oświadczenia (pod rygorem obciążenia tej osoby kosztami udzielonych jej świadczeń):

  • w terminie 14 dni od dnia rozpoczęcia udzielania świadczenia opieki zdrowotnej;

  • w terminie 7 dni od dnia zakończenia udzielania świadczenia opieki zdrowotnej – jeżeli świadczenie to jest udzielane w oddziale szpitalnym.

Dokumenty potwierdzające uprawnienia do świadczeń opieki zdrowotnej

Do czasu wydania ubezpieczonemu Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego dokumentem potwierdzającym ubezpieczenie zdrowotne jest:

  • dla osoby posiadającej prawo do świadczeń opieki zdrowotnej na mocy art. 54 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych:

    • decyzja wójta (burmistrza, prezydenta) gminy wydana na określony okres;

  • dla osoby zarejestrowanej jako bezrobotna:

    • aktualne zaświadczenie z Urzędu Pracy;

  • dla osoby ubezpieczonej w KRUS:

    • zaświadczenie lub legitymacja wydana i aktualnie potwierdzona przez KRUS;

  • dla osoby zatrudnionej na umowę o pracę:

    • raport miesięczny ZUS RMUA wydany przez pracodawcę + ZUS ZUA lub ZUS ZZA,

    • aktualne zaświadczenie z zakładu pracy,

    • legitymacja ubezpieczeniowa z aktualną datą i pieczątką pracodawcy;

  • dla osoby prowadzącej działalność gospodarczą:

    • aktualny dowód wpłaty składki na ubezpieczenie zdrowotne + ZUS ZUA (ZUS ZZA);

  • dla emerytów i rencistów:

    • legitymacja emeryta-rencisty,

    • aktualne zaświadczenie z ZUS/ KRUS/WBE/ZER;

  • dla osoby dobrowolnie ubezpieczonej:

  • umowa zawarta z NFZ wraz z aktualnym dowodem opłacenia składki zdrowotnej + potwierdzenie zgłoszenia w ZUS (ZUS ZZA);

  • dla osób pobierających zasiłek chorobowy, wypadkowy, rehabilitacyjny, macierzyński:

    • jest zaświadczenie o wypłacaniu zasiłku lub dokument potwierdzający wypłatę świadczenia pieniężnego.

Uwaga! Prawo do świadczeń zdrowotnych przysługuje w okresie pobierania zasiłku

  • dla osób ubiegających się o przyznanie emerytury lub renty:

    • jest zaświadczenie z ZUS/KRUS potwierdzające ubieganie się o przyznanie emerytury lub renty.

  • dla osób przebywających na ciągłym zwolnieniu lekarskim:

    • jest zaświadczenie z ZUS/KRUS informujące o ciągłości zwolnienia.

  • dla członka rodziny ubezpieczonego:

    • dowód opłacenia składki przez głównego płatnika oraz zgłoszenie do ubezpieczenia członka rodziny, np. druki: ZUS RMUA + ZUS ZCNA (ZCZA);

    • aktualne zaświadczenie wydane przez pracodawcę;

    • zaświadczenie wydane przez ZUS o zgłoszeniu członków rodziny

Dodatkowo dla uczniów i studentów (pomiędzy 18 a 26 r. ż.) niezbędna jest legitymacja szkolna lub studencka.

  • dla osoby uprawnionej do świadczeń na podstawie przepisów o koordynacji:

    • poświadczenie wydane przez NFZ (w przypadku zamieszkiwania na terenie RP),

    • certyfikat,

    • karta EKUZ.

 

Prawo do świadczeń opieki zdrowotnej po wygaśnięciu obowiązku ubezpieczenia

Prawo do świadczeń opieki zdrowotnej ustaje po:

  • w przypadku osoby, która ukończyła szkołę wyższą:

    • prawo do świadczeń opieki zdrowotnej przysługuje przez 4 miesięcy od dnia zakończenia nauki lub skreślenia z listy studentów;

  • w przypadku osoby pobierającej zasiłek przyznany na podstawie przepisów o ubezpieczeniu chorobowym lub wypadkowym:

    • prawo do świadczeń opieki zdrowotnej przysługuje w okresie pobierania przez tę osobę zasiłku;

  • w przypadku osób bezrobotnych:

    • 30 dni od dnia wyrejestrowania z urzędu pracy.

  • w przypadku zatrudnionych:

    • 30 dni od dnia wygaśnięcia obowiązku ubezpieczenia zdrowotnego;

  • w przypadku osób zatrudnionych, korzystających z urlopu bezpłatnego:

    • po upływie30 dni od dnia rozpoczęcia urlopu;

  • w przypadku osoby ubiegającej się o przyznanie emerytury lub renty:

    • prawo do świadczeń opieki zdrowotnej przysługuje w okresie trwania postępowania o przyznanie tych świadczeń;

  • w przypadku osoby, która ukończyła szkołę ponadgimnazjalną:

    • prawo do świadczeń opieki zdrowotnej przysługuje przez 6 miesięcy od dnia zakończenia nauki lub skreślenia z listy uczniów;

  • w przypadku osoby, której zawieszono prawa do renty socjalnej:

    • 90 dni od ustania ubezpieczenia zdrowotnego w Funduszu.

Istotne informacje

  • zatrudnieni małżonkowie nie mogą zgłaszać się wzajemnie do ubezpieczenia zdrowotnego;

  • małżonek zarejestrowany w Urzędzie Pracy nie może być zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego jako członek rodziny;

  • student, po ukończeniu 26 lat nie może być zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego przez rodzica a jedynie przez uczelnię;

  • student lub uczeń zatrudniony na umowę o pracę, np. w okresie wakacji, powinien być wyrejestrowany na okres zatrudnienia z tytułu członka rodziny, następnie ponownie zgłoszony.

Płatnik składek, na wniosek ubezpieczonego dokonuje zgłoszenia członków rodziny do ubezpieczenia zdrowotnego. Termin zgłoszenia oraz wyrejestrowania określa art. 67 ust 3 oraz art. 76a ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2008, Nr 164, poz. 1027 j.t.), które wskazują na okres 7 dni od daty powstania oraz wygaśnięcia obowiązku ubezpieczenia.
Na każdej osobie ubezpieczonej ciąży obowiązek powiadomienia płatnika składek o utracie uprawnień do ubezpieczenia zdrowotnego przez członków rodziny. Dotyczy to sytuacji, gdy członek rodziny:

  • nabędzie własny tytuł do ubezpieczenia zdrowotnego, np. podejmie pracę w Polsce lub w krajach UE/EFTA, rozpocznie własną pozarolniczą działalność gospodarczą;

  • zarejestruje się jako osoba bezrobotna w Urzędzie Pracy;

  • ukończy szkołę średnią lub wyższą lub zostanie skreślona z listy uczniów lub studentów.

eWUŚ nie potwierdza prawa do świadczeń – gdzie to wyjaśnić?

eWUŚ nie potwierdza prawa do świadczeń – dlaczego? Informacje o osobie ubezpieczonej mogły nie zostać przekazane przez inne instytucje do bazy NFZ albo osoba ubezpieczona nie zgłosiła członków swojej rodziny do ubezpieczenia. W takiej sytuacji należy sprawdzić nasze
i zgłoszonych przez nas osób, (np. dziecka, małżonka, wnuka) prawo do bezpłatnego leczenia u płatnika składek:

  • pracownik – u pracodawcy

  • zleceniobiorca (osoba zatrudniona na umowę-zlecenie) – u zleceniodawcy

  • emeryt i rencista – w ZUS, KRUS, WBE/ZER

  • osoba, która pobiera zasiłek przedemerytalny lub świadczenie przedemerytalne – w ZUS

  • osoba pobierająca zasiłek stały z pomocy społecznej – w ośrodku pomocy społecznej

  • osoby z wydaną decyzją na mocy art. 54 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych – u wójta, burmistrza lub prezydenta miasta

  • przedsiębiorca – w ZUS

  • rolnik wraz z domownikami – w KRUS

  • osoby bezrobotne – w Urzędzie Pracy

  • osoby ubezpieczające się dobrowolnie – w NFZ